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新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)解读

发布时间(jian):2019-02-05 浏览次数:
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2020年2月(yue)5日国家卫生健康委(wei)员会发布了《新型冠状病毒感染的(de)肺炎诊(zhen)疗方案(an)(试行第五版)》(以下简(jian)称“诊(zhen)疗方案(an)第五版”,现将(jiang)主要内(nei)容解读如下。
  2019年12月以来,湖北省武(wu)汉市陆续发(fa)(fa)现(xian)了多例新型冠状病(bing)(bing)(bing)(bing)毒感染的(de)肺炎患(huan)者(zhe),随着疫情的(de)蔓延,我国其他地(di)区及境外也(ye)相(xiang)继(ji)发(fa)(fa)现(xian)了此类病(bing)(bing)(bing)(bing)例。目前报告的(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)例多数(shu)有武(wu)汉居(ju)住史或旅行(xing)史,在(zai)个别地(di)区已(yi)发(fa)(fa)现(xian)无武(wu)汉旅行(xing)史病(bing)(bing)(bing)(bing)例。现(xian)已(yi)将(jiang)该病(bing)(bing)(bing)(bing)纳入《中(zhong)华人民共(gong)和(he)国传(chuan)染病(bing)(bing)(bing)(bing)防治法》规(gui)定的(de)乙(yi)类传(chuan)染病(bing)(bing)(bing)(bing),并采取甲类传(chuan)染病(bing)(bing)(bing)(bing)的(de)预防、控制措(cuo)施。
  疫(yi)情(qing)发生后(hou),国家(jia)卫生健康委员会(hui)组织相关专家(jia)制定了《新(xin)型冠状病(bing)毒(du)感染(ran)的(de)肺(fei)炎诊(zhen)疗方案》试行(xing)、试行(xing)第二版、试行(xing)第三版和试行(xing)第四版。
  试行第五(wu)版内容(rong)包括(kuo)冠(guan)状(zhuang)病(bing)毒病(bing)原学特点、临床特点、病(bing)例(li)定(ding)义、鉴别诊断、病(bing)例(li)的发现与报(bao)告、治疗、解除(chu)隔离和出(chu)院标(biao)准、转(zhuan)运(yun)原则和医院感(gan)染(ran)控制(zhi)等内容(rong)。
  第(di)一,冠(guan)(guan)状(zhuang)病毒(du)病原学特点介绍(shao)了冠(guan)(guan)状(zhuang)病毒(du)亚(ya)科(ke)分(fen)为α、β、γ和δ四个属。加上这(zhei)次新发现(xian)的(de)冠(guan)(guan)状(zhuang)病毒(du),已(yi)知感(gan)染人的(de)冠(guan)(guan)状(zhuang)病毒(du)有7种。大多数(shu)冠(guan)(guan)状(zhuang)病毒(du)引起(qi)上呼(hu)吸道(dao)感(gan)染,而(er)中东(dong)呼(hu)吸综合征(zheng)相(xiang)关(guan)冠(guan)(guan)状(zhuang)病毒(du)、严(yan)重急(ji)性呼(hu)吸综合征(zheng)相(xiang)关(guan)冠(guan)(guan)状(zhuang)病毒(du)及这(zhei)次的(de)新型冠(guan)(guan)状(zhuang)病毒(du)可(ke)(ke)引起(qi)肺(fei)炎、甚(shen)至重症(zheng)肺(fei)炎,且(qie)可(ke)(ke)在人际(ji)间传(chuan)播。
  冠状病(bing)毒(du)对紫外线和热敏感,大部分消毒(du)剂(ji)可有效灭活(huo)病(bing)毒(du),但氯己定(ding)不能有效灭活(huo)病(bing)毒(du),应避免使用含有氯己定(ding)的手消毒(du)剂(ji)。
  第二,流(liu)行病学特点(dian)。传染(ran)源改(gai)为“目前所见传染(ran)源主要是新型冠状病毒感(gan)染(ran)的患者。无症(zheng)状感(gan)染(ran)者也可能(neng)成为传染(ran)源。”
  第三,临床表(biao)现(xian)。潜(qian)伏期1-14天(tian),一(yi)般为3-7天(tian)。以发(fa)热、乏(fa)力、干咳为主要(yao)表(biao)现(xian)。少数患(huan)(huan)者伴有鼻塞(sai)、流涕、腹泻等(deng)症状(zhuang)。因部(bu)分重(zhong)症患(huan)(huan)者无明显呼(hu)吸(xi)困难(nan),表(biao)现(xian)为低(di)氧血(xue)症,改为“重(zhong)症患(huan)(huan)者多在发(fa)病一(yi)周后出现(xian)呼(hu)吸(xi)困难(nan)和(he)/或低(di)氧血(xue)症,严重(zhong)者快速进展(zhan)为急性呼(hu)吸(xi)窘(jiong)迫(po)综合(he)征、脓毒症休克、难(nan)以纠正的代谢性酸(suan)中毒和(he)出凝血(xue)功(gong)能障(zhang)碍等(deng)。”强调“轻型患(huan)(huan)者仅表(biao)现(xian)为低(di)热、轻微乏(fa)力等(deng),无肺炎表(biao)现(xian)。”
  实(shi)验(yan)室(shi)检查(cha)增加“部分患者可出现(xian)肝酶、LDH、肌酶和肌红蛋白(bai)(bai)增高(gao);部分危重者可见肌钙蛋白(bai)(bai)增高(gao)。”和“鼻咽拭(shi)子、痰(tan)、下呼吸道分泌物(wu)、血液、粪(fen)便(bian)等标(biao)本中可检测出新型冠状病毒核酸。”
  胸(xiong)部影(ying)像(xiang)学的早期呈现(xian)多发小斑片影(ying)及间质(zhi)改变(bian),以肺(fei)外带明显。进而发展为双肺(fei)多发磨(mo)玻璃影(ying)、浸(jin)润(run)影(ying),严重者可出现(xian)肺(fei)实变(bian),胸(xiong)腔积液少见。
  第(di)四,病例诊(zhen)断根据(ju)湖北省(sheng)(sheng)和湖北省(sheng)(sheng)以外其他省(sheng)(sheng)份区别对待。
  湖北以外其他(ta)省份仍然分(fen)为“疑(yi)似(si)病(bing)(bing)例(li)”和“确诊(zhen)(zhen)病(bing)(bing)例(li)”两类。基于已(yi)经发(fa)现没(mei)有(you)明(ming)确流行病(bing)(bing)学史的(de)确诊(zhen)(zhen)病(bing)(bing)例(li),故将“无明(ming)确流行病(bing)(bing)学史的(de),符合临床表现中的(de)3条(发(fa)热(re)和/或(huo)(huo)呼吸道症状(zhuang);具有(you)上述肺炎(yan)影像(xiang)学特征(zheng);发(fa)病(bing)(bing)早期白细(xi)胞总(zong)数正常(chang)或(huo)(huo)降低,或(huo)(huo)淋巴细(xi)胞计数减(jian)少。)”也纳入(ru)疑(yi)似(si)病(bing)(bing)例(li)进行排查(cha)。确诊(zhen)(zhen)病(bing)(bing)例(li)诊(zhen)(zhen)断标(biao)准没(mei)变(需有(you)呼吸道标(biao)本(ben)或(huo)(huo)血(xue)液标(biao)本(ben)行实时荧光(guang)RT-PCR检测新型(xing)冠(guan)状(zhuang)病(bing)(bing)毒(du)(du)核(he)酸(suan)阳性;或(huo)(huo)病(bing)(bing)毒(du)(du)基因测序,与已(yi)知的(de)新型(xing)冠(guan)状(zhuang)病(bing)(bing)毒(du)(du)高度同源(yuan)。)
  湖(hu)北省增加“临(lin)床(chuang)(chuang)诊(zhen)(zhen)断”分类。而且“疑(yi)(yi)(yi)似病例(li)”标(biao)准修改为:无论有没(mei)有流(liu)行病学史,只要符合“发热和/或(huo)呼吸道(dao)症状”和“发病早期白细胞(bao)总(zong)数正常或(huo)降低,或(huo)淋巴(ba)细胞(bao)计数减少”这2条临(lin)床(chuang)(chuang)表(biao)现,便可考(kao)虑为疑(yi)(yi)(yi)似病例(li)。相当于疑(yi)(yi)(yi)似病例(li)标(biao)准放宽(kuan)了。疑(yi)(yi)(yi)似病例(li)具有肺炎影像学特(te)征(zheng)者,为临(lin)床(chuang)(chuang)诊(zhen)(zhen)断病例(li)。确诊(zhen)(zhen)病例(li)诊(zhen)(zhen)断标(biao)准没(mei)变。
  第五,临床分(fen)(fen)型。根据是否(fou)有临床症(zheng)状(zhuang)、是否(fou)有肺(fei)(fei)炎、肺(fei)(fei)炎的严重(zhong)程度、是否(fou)出现(xian)呼吸(xi)衰(shuai)竭、休克、有无其他器官功能衰(shuai)竭等分(fen)(fen)为轻型(临床症(zheng)状(zhuang)轻微,影(ying)(ying)像学未见肺(fei)(fei)炎表现(xian));普通型(发热、呼吸(xi)道等症(zheng)状(zhuang),影(ying)(ying)像学可(ke)见肺(fei)(fei)炎表现(xian)的);重(zhong)型(呼吸(xi)窘(jiong)迫,RR≥30次/分(fen)(fen);静息状(zhuang)态下,指氧(yang)(yang)饱和度≤93%;动脉血(xue)氧(yang)(yang)分(fen)(fen)压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg)和危重型(出现呼吸衰(shuai)竭,且需(xu)要机械通(tong)气;出现休克;合并其他器官功能衰(shuai)竭需(xu)ICU监护治疗(liao)。)
  第六,鉴别诊(zhen)断。引起社区获得性肺(fei)炎的病(bing)(bing)(bing)(bing)原多达100余种,其(qi)中病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)约占30%,而且其(qi)它病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)导致(zhi)的肺(fei)炎与常见的流(liu)感病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)、副流(liu)感病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)、腺病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)、呼吸道合胞病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)、鼻病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)、人偏(pian)肺(fei)病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)、SARS冠状病(bing)(bing)(bing)(bing)毒(du)等(deng)有相似之处(chu),单从临床表现、胸部影像学(xue)难(nan)以鉴别,需(xu)依靠病(bing)(bing)(bing)(bing)原学(xue)检测来区分(fen)。
  第(di)七,病(bing)例(li)的发(fa)现(xian)、报告与排(pai)除。湖(hu)北省和湖(hu)北以外(wai)其他省份(fen)有所不同(tong)。
  湖北以外其他省份,病例的发(fa)现与被告程序和第四版一(yi)样,没有(you)变化(hua),强调(diao)转(zhuan)(zhuan)运要(yao)确保转(zhuan)(zhuan)运安全前(qian)提下尽快将疑似患(huan)者转(zhuan)(zhuan)运至定点医院。
  针对湖(hu)北省,要(yao)求(qiu)各级(ji)各类(lei)医疗机(ji)构的(de)医务人员发现符(fu)合(he)病(bing)(bing)(bing)例(li)定义的(de)疑似(si)病(bing)(bing)(bing)和(he)临(lin)(lin)床(chuang)诊(zhen)断病(bing)(bing)(bing)例(li)后,应当立(li)即(ji)进行(xing)隔离治疗,疑似(si)病(bing)(bing)(bing)例(li)和(he)临(lin)(lin)床(chuang)诊(zhen)断病(bing)(bing)(bing)例(li)要(yao)单间隔离,对疑似(si)病(bing)(bing)(bing)例(li)和(he)临(lin)(lin)床(chuang)诊(zhen)断病(bing)(bing)(bing)例(li)要(yao)尽快采集标本进行(xing)病(bing)(bing)(bing)原学检(jian)测。
  疑似病例(li)连续两次呼吸(xi)道病原核酸检测阴(yin)性(采(cai)样(yang)时(shi)间至少间隔1天),方(fang)可排除。
  第八,治疗包括隔离、对症支持,同(tong)时密(mi)切监测病情变化,尤其(qi)是呼吸频率、指氧饱和度(du)等。
疑(yi)似病例应单人单间隔离治疗,确诊病例可收治在同一(yi)病室。
  危重症(zheng)病(bing)例(li)应尽早(zao)收入(ru)ICU治疗。
  抗(kang)菌药(yao)物(wu)使(shi)用:要避免盲目或不恰当使(shi)用抗(kang)菌药(yao)物(wu),尤其是(shi)联合使(shi)用广(guang)谱(pu)抗(kang)菌药(yao)物(wu)。
  抗病(bing)毒(du)治疗(liao):增加“目前没有确认有效的(de)(de)抗病(bing)毒(du)治疗(liao)方法(fa)。” 在可试用(yong)α-干扰(rao)素雾化吸入、洛(luo)匹那韦(wei)(wei)(wei)/利(li)托(tuo)那韦(wei)(wei)(wei)基础上,增加“或(huo)可加用(yong)利(li)巴(ba)韦(wei)(wei)(wei)林(lin)”。同时(shi),要注意洛(luo)匹那韦(wei)(wei)(wei)/利(li)托(tuo)那韦(wei)(wei)(wei)相关腹泻、恶心、呕吐(tu)、肝(gan)功能(neng)损害(hai)等不良反应,以及和其它药物的(de)(de)相互作用(yong)。
  重(zhong)症(zheng)(zheng)、危重(zhong)症(zheng)(zheng)病(bing)例的(de)成(cheng)功治疗是降低病(bing)死率(lv)的(de)关键。要积极防(fang)(fang)治并发(fa)症(zheng)(zheng),治疗基础疾病(bing),预防(fang)(fang)继发(fa)感染(ran),及时进行器官(guan)功能支持(chi)。患(huan)者常存在焦虑(lv)、恐惧情绪,应加强(qiang)心理(li)疏导。
病情监测,增加“有条件(jian)者,可行(xing)细胞因子检测。”
  呼(hu)吸支持:(1)氧(yang)(yang)疗:重型(xing)患者应接(jie)受鼻导管(guan)(guan)或面罩(zhao)吸氧(yang)(yang),并及(ji)时评估(gu)呼(hu)吸窘迫和(或)低(di)(di)氧(yang)(yang)血症(zheng)是否缓解。(2)高流(liu)量鼻导管(guan)(guan)氧(yang)(yang)疗或无(wu)创(chuang)机(ji)械通(tong)气:当(dang)患者接(jie)受标准氧(yang)(yang)疗后呼(hu)吸窘迫和(或)低(di)(di)氧(yang)(yang)血症(zheng)无(wu)法缓解时,可考虑使用高流(liu)量鼻导管(guan)(guan)氧(yang)(yang)疗或无(wu)创(chuang)通(tong)气。强调“若短时间(1-2小时)内(nei)病情无(wu)改善(shan)甚(shen)至(zhi)恶(e)化(hua),应及(ji)时进行(xing)气管(guan)(guan)插管(guan)(guan)和有创(chuang)机(ji)械通(tong)气。”(3)有创(chuang)机(ji)械通(tong)气:采用肺(fei)保护性通(tong)气策略,即小潮气量(4-8ml/kg理想(xiang)体重)和低(di)(di)吸气压(ya)力(li)(平台(tai)压(ya)<30cmH2O)进行(xing)机(ji)械(xie)通(tong)气,以减少呼吸(xi)机(ji)相关肺损伤。(4)挽救(jiu)治疗:对(dui)于严重ARDS患者,建议进行(xing)肺复张。在人力资源充足的情况下(xia),每天(tian)应进行(xing)12小时(shi)以上的俯(fu)卧(wo)位通(tong)气。俯(fu)卧(wo)位通(tong)气效果不佳者,如条件允许,应尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)。
  循环支(zhi)持(chi):充(chong)分液(ye)体复苏的基础上,改善微循环,使用血(xue)管活性(xing)药(yao)物,必要时进(jin)行血(xue)流动力学监(jian)测(ce)。
  其他(ta)治疗措施(shi):可根据患者呼吸困(kun)难程度(du)、胸部影像学进(jin)展情(qing)(qing)况,酌(zhuo)情(qing)(qing)短期(qi)内(3~5日(ri))使用糖皮质激(ji)素,建(jian)议剂(ji)量不超过相(xiang)当(dang)于甲(jia)泼(po)尼龙1~2mg/kg/日(ri),应(ying)当(dang)注意较大剂(ji)量糖皮质激(ji)素由于免疫(yi)抑制作用,会延缓对(dui)冠状病毒的清(qing)除;可静脉给予血必净100ml/次(ci),每日(ri)2次(ci)治疗;可使用肠(chang)道(dao)微(wei)生(sheng)态(tai)调节剂(ji),维(wei)持肠(chang)道(dao)微(wei)生(sheng)态(tai)平衡,预防(fang)继(ji)发细菌感染;可采用恢复期(qi)血浆治疗;对(dui)有高炎症反应(ying)的危重(zhong)患者,有条件可以(yi)考虑(lv)使用体外血液净化技术。
  关于中(zhong)医治疗。本(ben)病(bing)属(shu)于中(zhong)医疫病(bing)范畴,病(bing)因为感受疫戾之气,病(bing)位在肺,基本(ben)病(bing)机特点为“湿、热、毒(du)、瘀”;各地可根据病(bing)情(qing)、当(dang)地气候(hou)特点以(yi)及不同(tong)体质等情(qing)况(kuang),可参照推荐(jian)的(de)方案进行辨证论治。
  第九,解(jie)除隔(ge)离和出(chu)院(yuan)标准。在“体温恢复正(zheng)常3天(tian)(tian)以上、呼(hu)吸道(dao)症(zheng)状明(ming)显好转(zhuan)”基础上,增加“肺(fei)部影(ying)像学显示炎症(zheng)明(ming)显吸收”,连续两次呼(hu)吸道(dao)病原核酸检测阴性(xing)(采样时间(jian)间(jian)隔(ge)至少1天(tian)(tian)),可解(jie)除隔(ge)离出(chu)院(yuan)或根(gen)据病情(qing)转(zhuan)至相应(ying)科室治疗(liao)其他疾病。
  第(di)十,转运(yun)(yun)原则。为保证转运(yun)(yun)安全,运(yun)(yun)送患者(zhe)应(ying)使(shi)用专用车辆,并做好运(yun)(yun)送人员的个人防护和车辆消毒(du)。(国家卫健委网站)

新型冠状病毒感染肺炎的诊疗方案(试行第五版).pdf


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